فرم درخواست شماره اختصاصی

تکمیل، آپلود مدارک، امضا و تایید پیامکی

  1. 1اطلاعات
  2. 2مدارک
  3. 3پیش‌نمایش
  4. 4امضا
  5. 5تایید
  6. 6ثبت

کد تایید پیامکی به این شماره ارسال می‌شود.

شماره تلفن همراه باید متعلق به همان کد ملی واردشده باشد.

مدارک مورد نیاز:

  1. تصویر کارت ملی هوشمند شخص حقیقی (در صورت قدیمی بودن کارت ملی، تصویر رسید ثبت احوال کارت ملی نیز مورد نیاز است)
  2. پروانه کسب شخص حقیقی
  3. تکمیل جدول زیر
  4. در صورت دریافت خط خدماتی، فیلد ۱۲ و ۱۳ اجباری می‌باشد.
  5. در صورتیکه خط خدماتی برای ارسال باشگاه مشتریان می‌باشد، می‌بایست یکی از روش‌های دریافت تاییدیه در فیلد ۱۳ قید شود.
اطلاعات شخص حقیقی
1نام و نام خانوادگی 
2نام پدر 
3کد ملی 
4شماره شناسنامه 
5تاریخ تولد 
6آدرس 
7کد پستی 
8تلفن ثابت 
9تلفن همراه 
10موبایل پنل دایرکت 
11ایمیل 
12نوع سرشمارهتبلیغاتی خدماتی
13نمونه پیامک ارسالی در صورت خدماتی بودن خطمشتری عزیز به پنل خود خوش آمدید / لغو 11
14نحوه دریافت تاییدیه مشترکباشگاه مشتریانی که از ما خدمات گرفته‌اند

• خواهشمندیم جدول فوق را به صورت تایپ شده تکمیل نموده و سپس اقدام به چاپ و مهر و امضای آن نمایید.

۱۴۰۵/۳/۲۷
تاریخ
نام و نام خانوادگی
مهر و امضا