فرم درخواست شماره اختصاصی

مرحله ۱ از ۶اطلاعات
۱

شماره موبایل در پنل دایرکت

کد تایید پیامکی به این شماره ارسال می‌شود.

2

اطلاعات هویتی

مثلاً ۱۳۷۰/۰۵/۲۳

3

اطلاعات تماس و آدرس

شماره تلفن همراه باید متعلق به همان کد ملی واردشده باشد.

مدارک مورد نیاز:

  1. تصویر کارت ملی هوشمند شخص حقیقی (در صورت قدیمی بودن کارت ملی، تصویر رسید ثبت احوال کارت ملی نیز مورد نیاز است)
  2. پروانه کسب شخص حقیقی
  3. تکمیل جدول زیر
  4. در صورت دریافت خط خدماتی، فیلد ۱۱ و ۱۲ اجباری می‌باشد.
  5. در صورتیکه خط خدماتی برای ارسال باشگاه مشتریان می‌باشد، می‌بایست یکی از روش‌های دریافت تاییدیه در فیلد ۱۲ قید شود.
اطلاعات شخص حقیقی
1نام و نام خانوادگی 
2نام پدر 
3کد ملی 
4شماره شناسنامه 
5تاریخ تولد 
6آدرس 
7کد پستی 
8تلفن ثابت 
9تلفن همراه 
10ایمیل 
11نوع سرشمارهتبلیغاتی خدماتی
12نمونه پیامک ارسالی در صورت خدماتی بودن خطمشتری عزیز به پنل خود خوش آمدید / لغو 11
13نحوه دریافت تاییدیه مشترکباشگاه مشتریانی که از ما خدمات گرفته‌اند

• خواهشمندیم جدول فوق را به صورت تایپ شده تکمیل نموده و سپس اقدام به چاپ و مهر و امضای آن نمایید.

۱۴۰۵/۵/۲۴
تاریخ
نام و نام خانوادگی
مهر و امضا